In juni 2021 verscheen het WHO-document 'Guidance on community Mental Health services: Promoting person-centred and rights-based approach'. Het document is het resultaat van een jarenlange voorbereiding onder leiding van Michelle Funk (zie Psyche september 2021). Voldoende stof vonden we om het document met zorgvragers, ervaringsdeskundigen en hulpverleners gedurende drie namiddagen grondig door te nemen en een weging te maken van of we hiermee in Vlaanderen aan de slag kunnen. Leidt het document tot nieuwe manieren van hoe we als maatschappij geestelijke gezondheid benaderen? Maar ook, hoe kunnen we onze huidige aanpak wegen tegenover de bevindingen in het document?
Over rechten en herstel
In een eerste deel wordt uitgelegd wat de aanleiding was om dit document te publiceren. Vooreerst werd op de wereld-gezondheidsvergadering van 2013 een actieplan uitgetekend die de essentiële rol van geestelijke gezondheid aangaf in het bereiken van gezondheid voor iedereen. Oorspronkelijk werd het plan uitgetekend tot 2019, daarna kreeg dit een verlenging tot 2030.
Daarnaast is er de blijvende vaststelling dat er globaal gezien te weinig geïnvesteerd wordt in geestelijke gezondheid. Hogere budgetten zijn dus nodig, maar niet louter door meer van hetzelfde te doen. Eerder stuurt de WHO erop aan om op zoek te gaan naar een op mensenrechten gebaseerde geestelijke gezondheidszorg.
Twee maatschappelijke tendensen zorgden bovendien voor de chemie waarmee het document vorm kreeg. Enerzijds is er de herstelbenadering waar de focus ligt op het herwinnen van de controle op eigen identiteit en leven, hoop voor het leven en het leiden van een leven dat betekenis heeft. En dit eerder dan de focus leggen op het terug genezen of normaal worden. Anderzijds is er de tendens om mensenrechten steeds meer als grondslag te zien aan alle maatregelen rond van geestelijke gezondheid. Op het kruispunt van deze twee maatschappelijke tendensen ziet de WHO een vijftal principes.
Beginnen bij de geestelijke gezondheidssector
Het tweede hoofdstuk geeft een overzicht van goede praktijken in de geestelijke gezondheidssector die de bovengenoemde principes uitdragen. Om het overzicht te bewaren, werden de geselecteerde praktijken ingedeeld in zes categorieën: crisisdiensten, ziekenhuisdiensten, gemeenschapsdiensten voor geestelijke gezondheidszorg, outreach-diensten, diensten voor begeleid wonen, diensten voor peer support.
Een goede praktijk bij crisisdiensten is de Open Dialogue Crisis Service in Finland. Open Dialogue is een specifieke techniek voor het werken met individuen die te maken hebben met mensen met een psychische aandoening. Het is ontwikkeld in West-Lapland en maakt gebruik van elementen uit de individuele psychodynamische therapie en systemische gezinstherapie met relaties van familie en netwerk als centraal gegeven.
Als goed voorbeeld van een ziekenhuisdienst haalt de WHO het Soteriahuis in Bern aan. Sedert 1984 bieden zij een residentiële crisisdienst aan als alternatieve optie voor mensen die in zogenaamde extreme toestanden verkeren, of een diagnose van psychose of schizofrenie hebben. In de Griekse mythologie van Soteria de godin van de veiligheid en bescherming. Op dezelfde manier wil Soteria Bern een rustige, ontspannende, prikkelarme, huiselijke en normale omgeving bieden om zo weinig mogelijk stress te veroorzaken.
Zweden wordt vermeld omwille van hun outreachende dienstverlening met een persoonlijke ombudspersoon. In dit land met een hoogontwikkeld systeem voor geestelijke gezondheidszorg, biedt de persoonlijke ombudspersoon een gemeenschapsdienst aan mensen met geestelijke gezondheids-problemen en psychosociale handicaps. Ze helpen cliënten om hun leven actief en autonoom te leiden door hulp te bieden bij familiezaken, gezondheidszorg, huisvesting, financiën, werkondersteuning en integratie in de gemeenschap. De diensten, ook wel als professionele vriendschap omschreven, worden verleend met volledige inbreng en instemming van de cliënt.
We stellen vast dat veel van de goede praktijken zich voorlopig op zogenaamde grey literature en published literature baseren. Dit maakt dat er nog een weg af te leggen is naar wetenschappelijke onderbouwing. Om practice based-praktijken om te zetten naar evidence based-praktijken is echter complex sociaal onderzoek nodig. Dergelijke onderzoeken vergen vaak grote onderzoeksbudgetten die zelden beschikbaar zijn. Investeringen hierin zouden een significante boost kunnen geven aan de wetenschappelijke gedragenheid van herstelgerichte praktijken.
En wat met de rest van de maatschappij?
De hoofdstukken 1 en 2 leggen het accent op mogelijkheden binnen de geestelijke gezondheidszorg vanuit de principes van mensenrechten en herstelbenadering, Hoofdstuk 3 behandelt de andere maatschappelijke domeinen op basis van diezelfde principes. De focus ligt daarbij op huisvesting, onderwijs, werkgelegenheid en sociale bescherming. De WHO vertrekt vanuit de vaststelling dat adequate huisvesting een mensenrecht is en dat het tegelijk ook invloed heeft op iemands geestelijke gezondheid. Studies tonen aan dat betere huisvesting een betere bescherming biedt tegen psychische kwetsbaarheid. Housing first is een van de goede praktijken die worden aangehaald. Veel huisvestingsprojecten worden opengehouden door ervaringsdeskundigen. In Gent is er bijvoorbeeld het initiatief Robuuste Woningen. Stad Gent is er de initiatiefnemer van in samenwerking met mobiele teams, wooncoaches en straathoekwerkers. Opvallend bij dit project is dat de mensen die in aanmerking komen voor een huis al begeleid worden zelfs voor de huizen er al zijn. De overgang naar begeleiding in de woningen verloopt op die manier heel natuurlijk. De inzet bij de focus op huisvesting ligt volgens de WHO op het vermijden van isolering en afzondering, nastreven van een onafhankelijk leven waarbij de keuze van hoe en met wie je samenleeft zo open mogelijk blijft.
Naast de focus op huisvesting wordt ook educatie en training naar voren geschoven als een cruciaal ingrediënt voor iemands geestelijke gezondheid. Onderwijs is een essentiële bouwsteen van menselijke en economische ontwikkeling en heeft dus ook verstrekkende gevolgen voor iemands gezondheid, werkgelegenheid en sociaal kapitaal. Mensen hebben het recht om competenties te verwerven die aansluiten bij hun interesses, wensen en behoeften. In Vlaanderen bestaan er heel wat initiatieven zoals bijvoorbeeld Kompaan, waar mensen met onderbenutte talenten geactiveerd worden via een opleiding. Leerwinkel helpt dan weer mensen aan een geschikte opleiding. Werkstages bij revalidatietrajecten passen ook in deze filosofie. Deelnemers gaven tijdens de sessies wel aan dat er nog werk is om een overzicht te krijgen over de samenwerkingsverbanden tussen deze talrijke initiatieven.
Daarnaast zijn ook ondersteunende onderwijsdiensten van belang om volwassenen met geestelijke gezondheidsproblemen te helpen naar school te gaan. Herstelacademies zijn een vorm van vorming waar, in jaarlijks terugkerende cycli, thema’ s rond geestelijke gezondheid besproken worden. Zij kunnen een alternatief zijn voor of complementair aan ondersteuning binnen de geestelijke gezondheidszorg. Ze kunnen ervoor zorgen dat mensen gemakkelijker de weg vinden naar reguliere zorg of juist vermijden dat ze er naar toe moeten.
Naast huisvesting en onderwijs koppelt de WHO ook werk aan een gevoel van identiteit en status. Op die manier draagt het bij tot het versterken van iemands sociale netwerk. Het hebben van betaald of vrijwillig zinvol werk maakt de weg naar herstel gemakkelijker. Een van de voorbeelden die ze aanhalen is het clubhuismodel. Dit is een op herstel gebaseerd voorbeeld van dienstverlening die beroepsopleiding en overgangskansen op de arbeidsmarkt biedt alvorens hulp te verlenen. Wereldwijd zijn Fountainhouses daar een voorbeeld van.
Tenslotte ziet de WHO ook sociale bescherming als cruciale factor. Leven in armoede verhoogt het risico op psychische aandoeningen. Ze zien hier een wederzijdse wisselwerking. Om de autonomie van een individu te vergroten zien zij het werken met persoonlijke gezondheidsbudgetten als een goede praktijk. Zo’n praktijk staat of valt echter nog te vaak met de manier waarop budgetten aan indicaties verbonden zijn. Dit maakt dat de praktijk soms toch minder mooi is dan het idee erachter laat vermoeden. Veel zorgbehoevenden zitten in Vlaanderen nog met te krappe budgetten en moeten vaak beroep doen op mantelzorg.
Het belang van netwerken in de geestelijke gezondheidszorg
Wat netwerken van geestelijke gezondheidsdiensten betreft haalt de WHO onder andere het netwerk in Rijsel aan. Eind jaren zeventig van de vorige eeuw werd daar het zwaartepunt verlegd van ziekenhuizen naar meer gemeenschapsgerichte centra voor geestelijke gezondheidszorg. Deze centra zijn de primaire coördinatiecentra binnen grotere netwerken. Artsen kunnen ernaar doorverwijzen om van daaruit straathoekwerk, sociale ondersteuning en psychologische begeleiding op te starten. De drie basisprincipes die er gehanteerd worden zijn: laagdrempeligheid, betrokkenheid bij de gemeenschap en deïnstitutionalisering van zorg. De diensten willen onafhankelijkheid stimuleren en burgerschap bevorderen. Gemeenschapsgerichte psychologie en psychiatrie blijkt in Vlaanderen nog schaars voorradig. Wijkgezondheidscentra blijken nog de beste biotoop te zijn voor dergelijke aanpak. In Brugge kwam er onlangs een wijkgezondheidscentrum waar de gemeenschapsgerichte kaart werd getrokken en op die manier dicht aansluit bij kwartiermaken.
Richtlijnen en actiepunten vanuit de WHO
Een greep uit de richtlijnen leert dat de WHO aanraadt om in te zetten op ontwikkeling en opleiding van medewerkers. De klinische opleidingen mogen volgens het rapport meer in de richting gaan van een evenwichtige persoonsgerichte en herstelgerichte aanpak. Cruciaal ook voor een positieve uitkomst bij een behandeling is de competentie van de hulpverlener in het maken van een alliantie met een persoon die steun zoekt. Ook het cultureel aansluiten van de uitleg die de hulpverlener geeft met het wereldbeeld en de verwachtingen van de hulpzoeker zijn essentieel. De hulpzoeker moet aanvoelen dat er een band opgebouwd wordt en dat hij als ganse persoon kan aanwezig zijn in de begeleiding. Op vlak van informatiesystemen en data suggereert de WHO om meer data te verzamelen over persoons- en gemeenschapsgerichte zorg. Dit is een noodzakelijke tussenstap om een duurzaam geestelijk gezondheidsbeleid uit te bouwen. Hierbij aansluitend blijkt uit recent literatuuronderzoek dat ook de inzet op onderzoek naar herstelgerichte praktijken veel groter moet.
Voor een goede geestelijke gezondheid van de ganse gemeenschap is het verder van belang dat er een actief maatschappelijk middenveld is dat bijdraagt tot de besluitvorming op politiek, sociaal en gemeenschapsniveau. De mate van welzijn van een maatschappij houdt namelijk ook verband met de manier waarop ze bestuurd wordt. Het versterken van de politieke mondigheid vergroten de betrokkenheid van de plaatselijke bevolking en gemeenschappen bij het definiëren van problemen en het bedenken en uitvoeren van oplossingen. Goede praktijken hiervan zijn het European Network of (ex)users en Survivors of Psychiatry waar onder andere vzw Uilenspiegel deel van uitmaakt. Ook het in 2011 opgestarte Vlaams Herstelplatform past in deze filosofie.
Het aanpakken van negatieve stigmatiserende en discriminerende attitudes blijft voor de WHO een punt van aandacht. Dit niet alleen binnen de geestelijke gezondheidszorg maar ook voor de ganse samenleving en belanghebbenden.
En nu?
Wat te doen met een document van dergelijke omvang? Het gezamenlijk debat over herstelgerichte zorg was al een tijdje aan de gang o.a. via dit eigenste magazine en het Vlaams Herstelplatform. De recent verzamelde inzichten van de WHO geven echter nog een extra elan aan dit maatschappelijk cruciale debat. Het gevoel dat na onze eerste drie WHO-sessies overheerste, was dat we al een goed eind op weg zijn, en dat we nog verder moeten gaan. Samen met zorgverleners, familieleden, naastbetrokkenen en geëngageerde burgers willen we verder op zoek gaan naar een op herstel gerichte en op mensenrechten gebaseerde zorg. In de komende edities van Psyche zoomen we alvast nog meer in op inspirerende goede praktijken uit binnen- en buitenland.