Gedwongen opname (G.O.) komt frequent voor en neemt toe, zowel in België als in andere landen. In mei 2021 verzamelde Zorgnet-Icuro cijfers over het aantal gedwongen opnames en stelde vast: “In 2010 ging het nog om 3.043 patiënten per jaar, in 2020 waren er dat al 4.735. Het betekent dat er in Vlaanderen elke dag gemiddeld bijna 13 mensen gedwongen worden opgenomen.” Zorgnet-Icuro bepleit dan ook werk te maken van een fundamentele hervorming van het wetgevend kader rond gedwongen opname. Hierbij verwijst het expliciet naar de aanbevelingen van een federale intersectorale werkgroep uit 2019 (Decruynaere, 2019).
Het onderzoek
Het onderzoek (2019-2020) focuste op de ervaringen van diverse sleutelfiguren bij G.O. bij meerderjarigen in Oost-Vlaanderen (Vander Laenen, 2021). Het onderzoek had twee doelstellingen: 1) een bespreking van de ervaringen van verschillende actoren bij een G.O., en 2) het formuleren van aanbevelingen om de toepassing van G.O. vanuit het perspectief van verschillende actoren te optimaliseren. In deze bijdrage ligt de focus op aanbevelingen voor het beleid en de praktijk.
Om deze ervaringen te verkennen hebben we acht focusgroepen georganiseerd: één per actor: ervaringsdeskundigen, familie-ervaringsdeskundigen, huisartsen, psychiaters, medewerkers van een psychiatrisch ziekenhuis, advocaten, vrederechters en procureurs, en politie-ambtenaren. In totaal namen 50 personen deel aan de acht focusgroepen. De groepen bestonden uit 26 vrouwen en 24 mannen. De gemiddelde leeftijd was 46,4 jaar (tussen 24 en 76 jaar).
De professionelen hadden gemiddeld 15,2 jaar professionele ervaring, met een ruime spreiding (van 2 maand tot 38 jaar). De ervaringsdeskundigen waren tussen één en vier keer gedwongen opgenomen (geweest), met een gemiddelde van 2,6. De familie-ervaringsdeskundigen hadden tussen 2 en 20 keer ervaring met een G.O. van een naaste, met een gemiddelde van 6,8.
Dit onderzoek was kwalitatief, het is dan ook niet te veralgemenen naar alle ggz-actoren in Vlaanderen. De sterkte is wel dat het gaat om een combinatie van mensen met ervaring, van professionelen uit de (geestelijke) gezondheidszorg en politie en justitie en van (inter)nationaal wetenschappelijk onderzoek.
De bespreking van de aanbevelingen illustreren we met quotes uit de focusgroepen.
Aanbevelingen
De aanbevelingen voor het beleid en de praktijk zijn een selectie van de vele aanbevelingen die tijdens de focusgroepen aan bod zijn gekomen. Vier elementen zijn richtinggevend geweest voor deze selectie: 1. het maximaal promoten van vrijwillige zorg en het inzetten op alternatieven voor gedwongen interventies in het algemeen en voor G.O. in het bijzonder; 2. het versterken van de positie (in de besluitvorming) van (familie)ervaringsdeskundigen; 3. het richten op herstelondersteunende zorg; 4. het versterken van de samenwerking tussen actoren en tussen disciplines.
Volop inzetten in op crisisplanning en nazorg, ook om G.O. te voorkomen
Op basis van verschillende overzichtsstudies blijkt dat slechts één type interventie erin slaagt om effectief het aantal G.O.’s te doen dalen: crisisplanning. Enkel wetswijzigingen, met de bedoeling het aantal G.O.’s te laten dalen, slagen er niet in deze doelstelling te bereiken.
Ook de federale intersectorale werkgroep bepleit het werken met crisisplannen, na een eerste G.O., waarbij in dialoog afspraken worden gemaakt mocht een nieuwe G.O. volgen (Decruynaere, 2019). Op basis van dit onderzoek en de literatuur bevelen we aan een crisisplan standaard te ontwikkelen, samen met de persoon. Een crisisplan zou standaard deel moeten uitmaken van een behandelplan, zowel in de ambulante als in de residentiële zorg. Ervaringsdeskundigen, familie-ervaringsdeskundigen en huisartsen bepleiten meer in te zetten op nazorg en op continuïteit van zorg, na het einde van een G.O. Ook de literatuur bepleit, zeker gezien de vermaatschappelijking van de zorg, bij een opname omwille van een crisis en bij G.O., van bij de start van de opname, of minstens tijdens de opname, in te zetten op de planning van het ontslag en de zorg na ontslag.
Dankzij de uitbouw van het mobiel crisisteam bij de psychiatrische ziekenhuizen merken we dat we nu een betere voordeur hebben en dat is een groot voordeel. Maar met de achterdeur, via dewelke mensen terug naar buiten gaan en waar dus nood kan zijn aan nazorg, hebben we nog moeite. Ook daarbij is het belangrijk om crisiszorg te betrekken wanneer nodig.(huisarts)
Hierbij is een belangrijke rol weggelegd voor huisartsen en voor de eerstelijnsgezondheidszorg, zeker rond continuïteit van zorg en nazorg.
Een goede doorverwijzing is maar één stuk van continuïteit; mijn definitie van continuïteit is hetzelfde kleine aantal mensen, verwijzers letterlijk opvolgen over jaren (nadruk). (ervaringsdeskundige)
De persoon als mens en als volwaardige gesprekspartner bejegenen
De aanbeveling is de persoon als volwaardige gesprekspartner te bejegenen, en hen mogelijkheid te geven hun inbreng te kunnen doen, al tijdens het besluitvormingsproces rond het al of niet opstarten van een G.O., met erkenning voor zijn/haar (ervarings)deskundigheid. Deze aanbeveling geldt zowel voor psychiaters, vrederechters als advocaten.
Er bestaan twee soorten rechters/advocaten/psychiaters: die van de oude en van de nieuwe stempel. Die van de oude stempel kunnen autoritair zijn en zeggen: ‘jij weet niets, ik zal het hier wel allemaal vertellen’. Met die van de nieuwe stempel sta je meer op gelijke voet. Op gelijke voet staan en begrip hebben voor de patiënt vind ik heel belangrijk. (ervaringsdeskundige)
De essentie bij de aanbevelingen rond bejegening tijdens een opname is de persoon op een afdeling meer te betrekken bij besluitvorming, door meer echt te luisteren naar de persoon, te praten met de persoon, begripvol te zijn en geïnteresseerd te zijn in de persoon. Vooral het luisteren/bespreekbaar maken van medicatie is een punt dat sterk wordt bepleit. Bij de bejegening moet globaal de persoon als mens blijven zien centraal staan, en niet als diagnose of als zieke. Van belang is voorbij de ziekte en de diagnose te kijken en de persoon steeds als individu te blijven zien. Het gaat erom meer aan de slag te gaan met de door de ervaringsdeskundige ervaren moeilijkheden, meer krachtgericht te werken, en te focussen op positieve elementen, een aanbeveling die in de literatuur terugkomt, veeleer dan - vooral - te focussen op diagnosestelling en op medicatie.
Wij zijn mensen met verhalen. Meer dan dat we mensen met ziektes zijn. (ervaringsdeskundige)
Ervaringsdeskundigen willen ook meer, duidelijke en eerlijke informatie. Zij hebben nood aan kwaliteitsvolle informatie over het (medisch jargon in het) omstandig geneeskundig verslag (en in mindere mate over justitiële stukken); over hun psychiatrische problematiek; en over de redenen voor de G.O.
Ik zeg: mensen, maakt dat we alles begrijpen. (ervaringsdeskundige)
Ervaringsdeskundigen willen verder informatie over hun rechten als patiënt, in het bijzonder rond (de mogelijkheden tot weigering van) medicatie en rond inzage in het patiëntendossier.
Naasten erkennen, beluisteren en betrekken en ondersteunen
Net als ervaringsdeskundigen willen naasten meer als volwaardige gesprekspartner worden bejegend, met erkenning voor hun – unieke – kennis over en ervaring met de persoon, kennis die professionelen niet kunnen inbrengen. Dit moet naasten toelaten een rol op te nemen in de (na)zorg van de persoon. Belangrijk is voor naasten, net als voor ervaringsdeskundigen, als mens behandeld te worden.
Naasten willen verder gerustgesteld worden. Ze willen weten hoe het met hun naaste gaat of minstens weten dat hun naaste veilig is (opgenomen). Naasten willen ook informatie over psychische kwetsbaarheid en over de geestelijke gezondheidszorg, vooral bij een eerste (gedwongen) opname. Tenslotte willen naasten meer informatie krijgen over hun rechten, als naaste, als vertrouwenspersoon, en als vertegenwoordiger wanneer sprake is van wilsonbekwaamheid bij de persoon.
Hulpverleners kunnen familieleden geruststellen zonder dat ze informatie over de patiënt vrijgeven. Toen we de psychiater opbelden en zeiden dat er sprake was van agressie, reageerde hij met: ‘ja, dat is hier ook zo. Het enige verschil is dat ik ervoor betaald word om daarmee om te gaan en jullie niet’ (lacht). Hij weet waarover hij spreekt en dat zorgt dan voor geruststelling. (familie-ervaringsdeskundige)
We hernemen de aanbeveling uit de literatuur om, bij hulpverlening, ook aandacht te hebben voor de noden van de sociale context waarin een persoon leeft en naasten zelf ook te ondersteunen wanneer zij het moeilijk hebben.
Zoveel mogelijk de ervaring van dwang beperken, en de autonomie zoveel mogelijk behouden
Een terugkerende en zeer aanwezige ervaring, zowel bij ervaringsdeskundigen als bij naasten, is een gevoel van machteloosheid en controleverlies. Een belangrijke en terugkerende vaststelling uit de literatuur is dat de tevredenheid van een persoon over de behandeling en over een G.O. niet zozeer samenhangt met het toepassen van dwang(maatregelen; inclusief de duur een G.O.) op zich, als wel met de mate waarin dwang en machteloosheid wordt ervaren.
Hetgeen een gedwongen opname, die dwang (nadruk), dat is het slechte er aan en alles wat dwangmatig is. En dat gaat niet alleen over de opname zelf, maar het gevolg is soms ook isolatie, fixatie, sedatie, en dat is soms vaak nog traumatiserender dan de opname zelf. (familie-ervaringsdeskundige)
Zij hebben de macht, ze doen de diagnose, ze kunnen je colloqueren, ze gaan zeggen dat je niet genoeg ziekte-inzicht hebt, dat je een gevaar bent voor jezelf, maar wat ze niet (nadruk) doen, is zeggen hoe (nadruk) je moet geholpen worden. En dan kom je terecht op een afdeling, en daar zijn er regels. En hoe leer je de regels van de afdeling, door ze te breken, hé. Het hele ding is zeer, zeer, zeer vernederend; niet alleen in grote lijnen, het hele ding van machteloosheid, en opgepakt worden door de politie en dan in isolatie, en dan geen controle hebben. (ervaringsdeskundige)
Daarom bevelen we sterk aan het maximale te doen om ervaringen van dwang, onrechtvaardigheid, machteloosheid en vernedering te vermijden en in te zetten op het toepassen van interventies die de ervaring van dwang verminderen tijdens een G.O.
Meer inzetten op participatie van mensen met ervaring in het ggz-beleid
Los van het meer betrekken en beluisteren van de personen met ervaring voor, tijdens en na een G.O.-procedure, wordt in de literatuur bepleit volop en meer in te zetten op het betrekken van personen met ervaring in alle aspecten van het ggz-beleid, op alle niveaus.
Hierbij moet het gaan om participatie van ervaringsdeskundigen en naasten op drie niveaus: 1) op het niveau van de zorg voor de persoon, in begeleidings- en behandelingsplannen en bij beslissingen rond de eigen behandelingen; 2) op het niveau van de afdeling en het ziekenhuis; en 3) op beleidsniveau, ook bij aanpassingen aan de wetgeving.
Het regeerakkoord van de federale regering eind 2020 voorziet een grondige hervorming van de G.O.-wet op “basis van nieuwe inzichten in de geestelijke gezondheidszorg en justitie”, (Regeerakkoord 30/09/2020, Brussel, p. 16) en op basis van het voorbereidend werk door de werkgroep justitie-geestelijke gezondheidszorg (Decruynaere, 2019). Dit onderzoek is alvast een warme oproep ook de inzichten van de (familie)ervaringsdeskundigen mee te nemen en hen bij dit hervormingsproces te betrekken.
Samenwerking tussen actoren verbeteren
Goede afspraken, op papier, tussen de verschillende actoren, blijft een terugkerende aanbeveling.
Ik heb wel de indruk dat het vlot loopt in Oost-Vlaanderen, omdat we gemakkelijk beroep kunnen doen op de dienst UPSIE. (…) En dat verloopt allemaal heel vlot, dat is wel een voordeel, dat het allemaal gecentraliseerd is op één plaats in het arrondissement, waarbij we een permanentie hebben, waarbij er altijd psychiaters van wacht zijn, die beschikbaar zijn. (parketmagistraat)
Op basis van dit onderzoek is het opnieuw van belang te benadrukken dat alle relevante actoren, professionelen, ervaringsdeskundigen en naasten, actief betrokken zijn bij het uitwerken van afspraken, akkoorden en protocollen.
Ook vorming en opleiding kunnen een meerwaarde hebben voor intersectorale samenwerking. De literatuur bepleit om, in basisopleidingen voor juristen en voor zorgverstrekkers rond wetgeving en de geestelijke gezondheid(zorg), in te zetten op intersectorale opleidingen, waarbij zowel juristen als zorgverstrekkers een deel van de opleiding opnemen. Intersectorale opleidingen zorgen ervoor dat verschillende perspectieven aan bod komen, wat leidt tot meer begrip voor andere disciplines en tot een vollediger beeld op de situatie en op de bezorgdheden van ervaringsdeskundigen. Bovendien wordt bepleit om, zowel bij basisopleidingen als bij vormingen, in te zetten op persoonlijk contact met mensen met ervaring en hun naasten.
Systematisch registreren en inventariseren goede voorbeelden
De intersectorale werkgroep rond G.O. bepleit een goede dataregistratie om het beleid te ondersteunen en in functie van wetenschappelijk onderzoek (Decruynaere, 2019).
Hierbij kan in eerste orde, binnen de dataregistratie voor de Vlaamse Zorginspectie, concreet gedacht worden aan een verdere opdeling van de registratie rond geen vaste verblijfplaats; te differentiëren tussen mensen die werkloos zijn en steuntrekkend; te differentiëren binnen wettelijke vertegenwoordiger tussen verschillende categorieën van vertegenwoordigers (bijv. bewindvoering). Een meer fundamenteel probleem is dat op dit moment de teleenheid in de registratie de G.O. is en niet de unieke persoon. Om het traject van individuele personen te kunnen monitoren, zou een registratie van unieke individuen aangewezen zijn, rekening houdend met GDPR-vereisten.
Eén van de actiepunten van het ‘Strategic Action Plan on Human Rights and Technologies in Biomedicine’ (2020- 2025) van het Committee on Bioethics van de Raad van Europa (2019) is het ontwikkelen van een compendium van goede voorbeelden uit de verschillende lidstaten, zowel op preventief niveau als wanneer zich een crisis voortdoet. Het uiteindelijk doel is de shift van onvrijwillige naar vrijwillige maatregelen in de geestelijke gezondheidszorg te promoten.
Om het inventariseren van goede voorbeelden op nationaal niveau mogelijk te maken is er nood aan het systematisch registreren, inventariseren en elektronisch ontsluiten van goede voorbeelden van samenwerking(sakkoorden). In Vlaanderen kan Psyche vzw hierin een coördinerende rol spelen.
Tot slot
Het is goed dat de federale regering de G.O.-wet wil hervormen. Met de inzichten uit dit onderzoek willen we alvast twee algemene bemerkingen formuleren. 1. De praktijk van G.O. kan veel humaner dan nu het geval is. 2. Familie(ervaringsdeskundigen) moeten daarin een actieve plaats hebben. Dit onderzoek levert voor beide bemerkingen relevante inspiratie. Wil de overheid het aantal G.O. doen dalen dan zal een wetswijziging niet volstaan. Alle betrokken partijen én de samenleving zullen zich moeten bezinnen over de functie van gedwongen opname: een welgemeende maatregel om een persoon in crisis en zijn omgeving te ondersteunen, dan wel een manier om gebrek aan tolerantie in de samenleving te maskeren.
Dit onderzoek is uitgevoerd binnen een onderzoeks-sabbatical en werd financieel mee mogelijk gemaakt via een krediet van het Fonds voor Wetenschappelijk Onderzoek (FWO).
Bronnen
Committee on Bioethics (2019). Strategic Action Plan on Human Rights and
Technologies in Biomedicine (2020-2025). Council of Europe, 21 p.; https://www.coe.int/en/web/bioethics/strategic-action-plan
Decruynaere (2019). Vermaatschappelijking en herstelvisie leggen nieuwe klemtonen. Zorgwijzer, 85, 16. Teruggevonden op:
https://zorgwijzermagazine.be/ggz/vermaatschappelijking-en-herstelvisieleggen-nieuwe-klemtonen/ (08/11/2020).
Regeerakkoord 30/09/2020, Brussel. https://www.belgium.be/sites/default/files/Regeerakkoord_2020.pdf
Vander Laenen, F. (2021). Gedwongen opname. Gompel&Svacina:
Oud-Turnhout/’s-Hertogenbosch. ISBN: 978-94-6371-342-9